『日本でもっとも豊かな隠れ里』サイクリング in ひとよし球磨2019

参加申込みフォーム

※必要事項をもれなくご記入の上、誓約書の内容をしっかり確認してお申込み下さい。

※イベントの損害保険並びに運営上の安全確保のため、参加者1名につき1シートのお申込み要項の入力を行って下さい。
 また、1回のお申込み人数は4名までとなります。
 5名以上でのご参加の方は、再度新ページにてお申込み下さい。

※サイクルトレイン利用をご希望の方は、備考欄にご利用人数を明記してください。

※令和元年9月25日(水) 23:59までにお申込み下さい。

※本イベントは交通規制を設けないため、交通法規に従って安全には十分気をつけて参加して下さい。

参加者1(代表者)

氏名(必須)
ふりがな(必須)
性別(必須)  
生年月日(必須) 西暦 年  月 
年齢(必須)
メールアドレス(必須)
郵便番号(必須) 例)123-4567 半角・ハイフンありで入力して下さい。
都道府県(必須)
市区町村・番地(必須)
ビル・マンション名
自宅電話(必須) 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
携帯電話(必須) 例)000-1111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
コース選択(必須)

お車のご利用(必須)  
台数 人数
備考

緊急連絡先(参加者1)

氏名(必須)
ふりがな(必須)
続柄(必須)
自宅電話(必須) 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
携帯電話(必須) 例)000-1111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。

参加者2

氏名
ふりがな
性別  
生年月日 西暦 年  月 
年齢
コース選択

郵便番号 例)123-4567 半角・ハイフンありで入力して下さい。
都道府県
市区町村・番地
ビル・マンション名
連絡先電話番号 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
備考

緊急連絡先(参加者2)

氏名
ふりがな
続柄
自宅電話 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
携帯電話 例)000-1111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。

参加者3

氏名
ふりがな
性別  
生年月日 西暦 年  月 
年齢
コース選択

郵便番号 例)123-4567 半角・ハイフンありで入力して下さい。
都道府県
市区町村・番地
ビル・マンション名
連絡先電話番号 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
備考

緊急連絡先(参加者3)

氏名
ふりがな
続柄
自宅電話 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
携帯電話 例)000-1111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。

参加者4

氏名
ふりがな
性別  
生年月日 西暦 年  月 
年齢
コース選択

郵便番号 例)123-4567 半角・ハイフンありで入力して下さい。
都道府県
市区町村・番地
ビル・マンション名
連絡先電話番号 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
備考

緊急連絡先(参加者4)

氏名
ふりがな
続柄
自宅電話 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。
携帯電話 例)000-1111-2222 半角・ハイフンありで入力して下さい。

※参加者に18才未満の方が含まれる場合は保護者の承認をお願いします。

保護者氏名

<誓 約 書>

私は「日本でもっとも豊かな隠れ里サイクリング in ひとよし球磨」(以下、大会と略す)への参加にあたって下記の事項を誓約します。

  • 大会主催者が定めたすべての規則・指示に従います。
  • 大会及び付帯行事の開催中、私及び家族の所持品に対しては、自己責任で管理します。
  • 大会中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身及び私の家族、保護者などの関係者はその原因の如何を問わず、大会開催傷害保険による保険給付のほかは、主催者及び大会関係者に対し一切の補償請求はしません。
  • 大会中に参加者ご自身の過失により第三者に対し損害を与えた場合(歩行者にケガをさせてしまった等)は傷害保険が適用になりませんので、そのような場合に備えて各自で自転車保険や個人賠償責任保険に加入しています。
  • 大会中に私及び家族が負傷や、事故に遭遇、あるいは発病した場合の医療に係わる処理については、その一切を主催者に委ねます。
  • 大会に関するラジオ放送、テレビ放送、新聞などに私の名前及び写真を自由に使用することに異議はありません。
  • 大会を通じ登録された個人情報(住所等)を利用し当委員会が主催、後援するイベントの案内に使用することに異議はありません。
  • 事務局に納入後の参加料は、返金請求しません。また、強風、豪雨などの気象条件の悪化により、大会が中止となった場合も返金請求しません。
  • 点検は自己責任で行い、完全に整備された自転車で参加します。(ライト、反射板、テールランプ)
  • 走行中は必ずヘルメット、グローブを着用します。
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