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参加申込みフォーム

  • 必要事項をもれなくご記入の上、誓約書の内容をしっかり確認してお申込み下さい。
  • ご家族でお申込みの方はこの入力フォームで 4名まで一度にお申込み頂けます。
    5名からは、先に4名分の申し込みを行った後に、再度お申込み下さい。
  • 平成29年9月30日(土) 23:59までにお申込み下さい。
  • 本イベントは交通規制を設けないため、交通法規に従って安全には十分気をつけて参加してください。

参加者(代表者)

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(必須) 例)123-4567 半角・ハイフンありで入力してください。
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(必須) 例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力してください。
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台数: 人数:

緊急連絡先

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御家族名(参加者2)

例)123-4567 半角・ハイフンありで入力してください。
例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力してください。

御家族名(参加者3)

例)123-4567 半角・ハイフンありで入力してください。
例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力してください。

御家族名(参加者4)

例)123-4567 半角・ハイフンありで入力してください。
例)000-111-2222 半角・ハイフンありで入力してください。
※参加者に18才未満の方が含まれる場合は保護者の承認をお願いします。

誓 約 書

私は「日本遺産巡りサイクリング in ひとよし球磨」(以下、大会と略す)への参加にあたって
下記の事項を誓約します。

  • 大会主催者が定めたすべての規則・指示に従います。
  • 大会及び付帯行事の開催中、私及び家族の所持品に対しては、自己責任で管理します。
  • 大会中及び付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身及び私の家族、保護者などの関係者はその原因の如何を問わず、大会開催傷害保険による保険給付のほかは、主催者及び大会関係者に対し一切の補償請求はしません。
  • 大会中に私及び家族が負傷や、事故に遭遇、あるいは発病した場合の医療に係わる処理については、その一切を主催者に委ねます。
  • 大会に関するラジオ放送、テレビ放送、新聞などに私の名前及び写真を自由に使用することに異議はありません。
  • 大会を通じ登録された個人情報(住所等)を利用し当委員会が主催、後援するイベントの案内に使用することに異議はありません。
  • 事務局に納入後の参加料は、返金請求しません。また、強風、豪雨などの気象条件の悪化により、大会が中止となった場合も返金請求しません。
  • 点検は自己責任で行い、完全に整備された自転車で参加します。(ライト、反射板、テールランプ)
  • 走行中は必ずヘルメット、グローブを着用します。
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